骨感染的临床诊断-taptap国际版官网入口

玉林新闻网-玉林日报讯 创伤后骨感染在临床上屡见不鲜，近10余年来呈增加的趋势，可能与开放骨折的增多和内置物使用率增加有关。创伤后和内固定术后骨感染多为外源性感染。感染特定的危险因素常为开放骨折、严重软组织损伤和术后伤口愈合不良。非特定的危险因素包括既往长期吸烟、糖尿病、长期应用激素、肢体血管性疾病等。骨感染的诊断基于临床症状和体征、影像学、实验室检查和组织培养。急性骨感染可出现多个临床体征，如寒战、夜间盗汗、红斑和剧烈疼痛。慢性骨感染通常情况下，病灶周围有肿胀、皮肤颜色变化和窦道形成，但有时临床症状不明显，仅表现低热和慢性疼痛。

临床表现

骨感染早期临床表现为肢体的红肿、发热、疼痛。晚期的典型特征为窦道形成、内固定物松动、死骨排出、窦道周围皮肤红肿及颜色改变。长期抗生素的不规范应用可使得窦道愈合和破溃反复交替出现，肢体的红肿和全身的发热时有时无。骨感染的诊断需要详细周密的评估。

影像检查

常见的诊断骨感染的影像学检查包括普通x线片、ct、mri和放射性核素标记扫描。通常需要多个影像学检查辅助诊断和制订术前计划。常规x线片仍然是骨感染诊断的基础，可提示骨缺损部位、畸形、力线和内置物种类和数量。活动性骨感染过程的x线片标志性表现为死骨形成、骨髓和骨皮质的破坏、反应性硬化、骨膜新骨形成和形成窦道。ct成像能识别脓肿或死骨、髓内水肿的范围，更重要的是，可体现皮质骨的侵蚀范围，明确骨结构是否完整。但若存在内固定物，可影响成像质量。mri是骨感染最敏感和最有特异性的影像学检查，敏感度为82%~100%，特异度为75%~95%。可以低成像显示骨、关节和软组织感染的范围。典型表现为t1像显示低信号，t2像显示为高信号。骨扫描在识别感染方面，不仅可诊断和确定骨感染的部位，也可评估治疗的反应和感染消除情况。临床上常见骨扫描有锝99骨扫描和钢111标记白细胞扫描。锝99（99mtc）的聚集缺乏意味着血供不足或死骨形成。99mtc的三相骨扫描有助于判断大面积的骨坏死。钢111标记白细胞扫描比锝99骨扫描更具特异性。骨扫描也存在不足之处，无法区别无菌性松动和感染，且分辨率低，仅能提供感染的大体轮廓。mri和核素扫描结合可确定炎性区域的范围和跳跃性病灶。

实验室检查

用于评估感染的常见实验室指标包括红细胞沉降率、c反应蛋白、炎症标志物、白细胞计数、革兰染色和周围血培养。c反应蛋白和红细胞沉降率是炎症的非特异性指标。c反应蛋白由肝脏产生，是反应炎症、感染、损伤和手术的急性期的指标。机体受刺激后4~6小时血清中c反应蛋白水平迅速增长，每8小时翻一倍，36~50小时达到高峰，此后只要组织n破坏和炎症反应不再继续，其水平将下降。c反应蛋白的半衰期为2.6天。红细胞沉降率主要反映了血浆中的纤维蛋白原和免疫球蛋白的聚集。机体受到损害后，红细胞沉降率通常增长缓慢，尽管临床症状已经改善，也需要数周才能达到正常。动态评估红细胞沉降率和c反应蛋白，诊断敏感度可接近98%但仅限于急性期。这些指标不用于慢性厌氧菌和螺旋体的感染诊断。在感染的早期，白细胞计数、c反应蛋白和红细胞沉降率等实验室指标可显著升高。而在慢性骨髓炎情况下，白细胞计数可能是正常的，并不能反映感染的真实状态。总之，阳性结果有助于诊断，而阴性结果并不意味着没有感染。

细菌学和组织病理学检查

为了确保病原体诊断的正确性，标本的取材方法尤为重要。术前从窦道或表浅的分泌物获取的标本不可靠，可能会被其他细菌污染，敏感性低，培养出的细菌可能并非真正导致慢性感染的细菌，易造成对病原体判断的错觉，因此术前标本培养的结果，只能临时辅助于术后抗生素指导的应用。冰冻切片可证实炎症存在，证实是否需要真菌或结核分枝杆菌培养，通常可排除疑似感染的病理状态，如肿瘤、假瘤、自体免疫疾病和发育不良。

总之，骨感染的诊断需要对临床、实验室、组织病理、微生物学及影像学进行综合评估。（玉林市中西医结合骨科医院骨关节感染科副主任医师 覃小刚）

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骨感染的临床诊断